据统计，现在我国某些地区的剖宫率已经上升至40%[1]。临床上剖宫产术后常规要对产妇实施子宫按压，以免恶露不断的产生以致子宫腔体积越来越大，如果再加上产妇术后子宫收缩较乏力，那么将会大大增加产妇产后出血的发生率[2]。按压子宫时产妇也面临着难以忍受的疼痛，包括手术切口以及子宫收缩时的疼痛。因此，如何有效的控制和缓解产妇术后按压宫底时的疼痛是麻醉医生面临的巨大挑战。目前临床上使用广泛的多模式镇痛策略除了能够减少阿片类药物的使用，还能避免其相关不良反应的发生，这样也就进一步加速了产妇术后的恢复[3]。据相关人员研究，超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）除了能够减轻产妇术后的疼痛，抑制爆发痛以外，还能够减少阿片类药物的使用量[4]。据报道，低剂量的艾司氯胺酮用于剖宫产术后静脉自控镇痛能够有效缓解产妇切口疼痛，加速产妇术后的恢复[5]。因此，本研究旨在探讨腹横肌平面阻滞联合艾司氯胺酮PCIA对剖宫产术后宫底按压的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2021年11月至2022年3月我院的80例产妇，分为实验组（EF）40例，对照组（F组）40例。纳入标准：（1）年龄20～36岁，BMI18.5～30.0kg/m2（2）单胎妊娠；（3）各项常规检查都正常；排除标准：（1）严重心脑血管疾病史的产妇；（2）穿刺部位有感染、腰麻禁忌的产妇；（3）对本实验中的任何药物过敏或禁忌；（4）产妇有长期慢性疼痛史、服用止痛药物；（5）有中枢神经系统疾病的产妇。
1.2方法
产妇术前严格禁食禁饮，入室后保证静脉通路通畅，并连接好监测。摆好体位在L2～3或L3～4行腰麻穿刺成功后给予0.5%盐酸布比卡因2.0-2.4ml，待麻醉平面到达T6～T8开始进行手术。手术结束后均由同一个有经验的麻醉医师在麻醉恢复室实施TAPB，产妇仰卧位，皮肤消毒及铺巾后，麻醉医师手持线性探头于侧腹壁，在超声图像上找到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及它们的筋膜鞘，固定探头，采用平面内技术，使针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜鞘，注射盐水确认针尖位置，回抽无血及气体，给予0.375％罗哌卡因20mL。对侧重复上述步骤。操作结束后给产妇连接静脉自控镇痛泵（PCIA）。F组：舒芬太尼100μg+格拉司琼6mg；EF组:舒芬太尼50μg+格拉司琼6mg+艾司氯胺酮50mg；镇痛泵的总容量为100ml，锁时时间20min、持续2ml/h、追加剂量1ml/次。术后随访如果产妇VAS（视觉模拟评分）＞6分，肌肉注射地佐辛5mg。术前访视时对患者进行VAS评分的宣教。
1.3观察指标
（1）观察在术后0.5h、1.0h、1.5h、2.0h、4.0h、6.0h两组产妇VAS疼痛评分（按压宫底前后）。（2）观察在术后24h内两组镇痛泵相关指标。（3）观察术后不良反应。
1.4统计学处理
使用SPSS25.0来处理本研究的数据。计量资料用（x̄±s）表示，两样本间对比用t检验。计数资料用百分比（%）的形式，组间比较用c2检验；如果P＜0.05被认定差异有统计学意义。
2结果
（1）对比两组的一般情况
对比EF组与F组的一般情况P＞0.05,如表1。
表1 两组一般情况（x̄±s，n=80）
（2）两组术后6.0h按压宫底前后的VAS疼痛评分
与F组相比，术后6.0h EF组按压宫底前后的VAS疼痛评分较低（P＜0.05），如表2。
表2 术后VAS疼痛评分比较（x̄±s，n=80）
与F组比较，aP<0.05
（3）两组镇痛泵相关指标的比较
与F组相比，EF组术后24h首次按压镇痛泵的时间较长（P=0.026＜0.05），如表3。
表3 两组术后24h镇痛泵相关指标的比较
与F组比较，aP<0.05
（4）两组术后不良反应
EF组和F组在术后不良反应的发生情况比较P＞0.05，如表4；
表4两组术后不良反应
3讨论
临床上，产妇剖宫产术后早期往往每隔半小时或一个小时通过按压宫底来观察产妇出血情况，产妇在按压宫底时的疼痛通常难以忍受[6]。静脉自控镇痛目前在产科应用也越来越多，其中静脉自控镇痛中的药物以阿片类药物居多，使产妇的疼痛管理越来越优化，但同时也给产妇带来了许多不适的体验，例如恶心、皮肤瘙痒等[7]。
近些年来，临床上很多医师推荐患者使用多模式镇痛，因为多模式镇痛可通过阻断疼痛的不同时间点和不同的靶目标来达到镇痛作用，这样可以多方面减轻患者疼痛，给产妇带来舒适感[8]。有研究[9]证实腹横肌平面阻滞能够有效地减轻产妇术后的切口疼痛，增加了产妇的满意度。艾司氯胺酮作为近几年新上市的镇静镇痛药，其镇痛效果大约是氯胺酮的2倍之多，不良反应的发生率低，安全性更高[10]。
本研究得出，EF组术后6.0h按压宫底前后的VAS评分比F组低（P＜0.05），其他时间无显著性差异，表明腹横肌平面阻滞联合艾司氯胺酮PCIA可减轻术后6h时按压宫底的疼痛，但对术后早期按压宫底的疼痛缓解不明显，分析其原因，可能与术后早期镇痛泵进入病人体内的药量较少有关；两组产妇术后24h镇痛泵的消耗总量及镇痛泵的按压总次数对比差异不显著，但与F组相比，EF组术后首次按压镇痛泵的时间较长（P＜0.05），这与夏凡[4]等人研究TAPB联合布托啡诺PCIA可延长瘢痕子宫产妇术后首次按压镇痛泵的时间结果一样。两组术后不良反应比较无显著性差异，可表明腹横肌平面阻滞联合艾司氯胺酮PCIA也并不增加产妇术后不良反应的发生率。
因此，腹横肌平面阻滞联合艾司氯胺酮PCIA能对产妇术后6.0h按压宫底时的疼痛有所缓解，首次按压镇痛泵的时间有所延长，术后不良反应的发生也较少，可以为临床上产妇应用艾司氯胺酮提供理论依据
参考文献
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通信作者：张承民
